孕妇分娩后第二天抢救无效死亡，孕妇产后12天不幸身亡

正文有点长，我建议你先骑马再看！

突发性心肌炎，这个名字出现在妇产科好像有点陌生。

虽然其发生率不高，但一旦撞到就非常“辛苦”！

在8月15日的第四届东方妇产科学论坛母胎医学分论坛上，来自南方医科大学南方医院的王志坚教授给我们带来了这样的讲义—— 《妊娠期的恐怖杀手——暴发性心肌炎》。

王志坚教授开门见山，带来了病例。

26岁的孕妇，住院几小时后死亡……

上下滑动可以看到病例的详细情况

一位26岁孕妇因“停经25 6周，发热2天，恶心、呕吐、便秘1天”于2019年08月09日21:09入院。

有过两次怀孕经历，但都没有生育。月经规律：末次月经2019年02月08日，预产期2019年11月14日。

孕期平稳，在广东省某市医院定期产检，未见明显异常。

2019年08月07日(怀孕25 4周)因淋雨感冒，寒热未退。 2019年08月08日，体温38.4C，来当地医院急诊科就诊，给予头孢匹罗分散片口服后体温降至正常。

2019年08月09日上午，该年轻孕妇因四肢乏力、呕吐黄水样胃内容物1次，到当地医院妇产科就诊并住院治疗。

入院后患者偶有胸闷胸痛，无头晕、视物模糊。

观察心肌酶谱，患者肌酸激酶( CK )为822 U/L (正常值女性) 26-140U/L；男： 38-174U/L，肌酸激酶-MB同工酶活性( CK-MB )高达85 U/L (正常值0-24 U/L )。

心脏超声提示患者左室壁增厚，左室收缩功能下降，左室射血分数仅为35%。

调查肝功能，患者转氨酶( AST )达113 U/L，提示可能存在心肌损伤。

产科超声提示：宫内妊娠，单胎，羊水适量，胎盘0级，胎儿脐带绕颈一周。由于这位年轻孕妇心功能不佳，胎龄小，当地医院决定将患者转至上级医院治疗。

2019年8月9日21:09，患者转入上级医院，入院时无胸闷胸痛，无头晕头痛，无心悸气促。能躺下。

入院查体：体温37.4C，心率127次/min，律齐，呼吸19次/min，血压91/52 mmHg。双肺部听诊未见明显干湿性啰音，心脏各瓣膜未闻及杂音。腹部膨隆，足月大小，双下肢无水肿。

于是，医生做了住院诊断：

1 .急性病毒性心肌炎？ (下级医院报告) )。

2 .心功能不全

3 .急性上呼吸道感染

4 .胆囊结石

5 .孕2产0，孕25周，单胎。

考虑到病毒性心肌炎的可能性，上级医院立即对这名年轻孕妇进行了入院后检查：

上下滑动可以看到检查结果

血常规：白细胞( WBC ) 6.6x109/L，中性粒细胞百分比( neu ) ) 76.2% )；

生化： AST 145 U/L、转谷氨酰胺酶( ALT ) 27 U/L、肌酐( CR ) 48 mol/L、钾( k ) 3.82 mmol/L；

感染指标： c反应蛋白( CRP ) 28.88 mg/L，ProCT 0.136 ng/mL；

心肌酶谱： CK 884 U/L、CK-MB 93 U/L、Pro-BNP 8983.00 pg/mL；

心脏超声：1.室间隔与左心室后壁稍厚，室壁运动不协调； 2 )三尖瓣轻度返流)射血分数56.4%； 3 .左室舒张顺应性降低。

心电图示：1.窦性心动过速； 2 .广泛进行胸导联低电压3.ST段抬高导联。

上下滑动可以看到心内科、重症医学会议的建议

心内科会诊后提出以下两点意见。

1 .急性心肌炎可能性大，存在心肌损伤；

2 )病毒全套检测、pro-BNP、心脏超声检测；因无法行冠状动脉造影检查，需动态监测肌钙蛋白和心电图。

从治疗角度，心内科建议：

给予2种球蛋白20 g 1/天，治疗3天；

抗细菌、抗病毒治疗；

10%GS 250 ml维生素C 3g，VD 1/天；

0.9%NS 100 ml磷酸肌酐1g 1-2次/天；

辅酶Q10 10 mg口服3/天；

根据需要加入糖皮质激素；

监测出入量，控制液体流入量和速度。心室率快，5%GS 10ml西咪替丁0.2 mgin可缓慢静压10 min；必要时适当利尿，注意电解质平衡；注意血压，必要时给予血管活性药物维持血压；

卧床休息、半卧或坐位、加强营养支持、严格心电监护；

患者病情危重，可随时进一步加重，出现急性心律失常等危及生命的情况；

根据需要提供ECMO支持。

重症医学科提出了类似的会诊意见：

1 )急性心肌炎不排除，随时病情加重，注意与家人沟通；

2 .按心内科咨询意见办理；

3 .密切监测出入量，控制液体流入量和输液速度，动态评估患者容量，酌情利尿治疗，注意心肌酶谱、BNP、心电图、心脏超声检查、肝肾功能、凝血等监测；

4 .患者目前无血管活性药物支持，血压、血氧饱和度尚可，目前无ECMO治疗特点。

根据会议的意见，医生给出了营养心肌的治疗方案：

15 ml果糖口服；

开塞露20 ml肛门塞；

头孢曲松2 g VD qd；

维生素c注射液3 g VD qd；

磷酸肌酐1 g VD BID；

辅酶Q10 10 mg口服TID；

利尿剂10 mg。

医生密切监测患者血氧、血压等指标。

凌晨3时43分，孕妇感觉呼吸困难，当时心率182次/min，血压83/60 mmHg，呼吸35次/min，脉搏氧98%。

经过积极的医疗处理后，这位孕妇的状况没有改善。此后30 min内孕妇消失，心率0次/min，血氧饱和度测不到。

经过1小时23分的心肺复苏，这位年轻孕妇依然没有生命体征。

5:30，临床宣告死亡。

仅仅七个小时，患者就撒野了。死亡诊断为急性突发性心肌炎，死亡原因为心脏、呼吸衰竭。

当天下午，患者检查结果报告如下

自身免疫十四项结果显示抗核抗体()、抗SAA抗体)、重组Ro52 )。

因此判断患者可能存在自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮？

在进行患者死亡讨论时，风湿病免疫科的教授们提出了意见：

患者可能存在SLE或干燥综合征

10%-50%的SLE可能出现心肌损伤，甚至心力衰竭。从疾病一元论的观点来看，不能排除存在过去未被发现的SLE。急性上呼吸道感染后出现狼疮酶。如果年轻女性同时合并自身免疫性疾病和心肌炎，病情可以更重！

患者死亡可能是基于狼疮性心肌损伤继发突发性心肌炎的双重打击结果。

从这个病例中，你得到了什么教训？起来看晾衣架！

1突发性心肌炎诊治

大多数突发性心肌炎不是组织学或病理学诊断，而是临床诊断。

)发病突然，有明显的病毒感染前驱症状，尤其全身乏力，不考虑饮食；

)2)随后迅速出现严重血流动力学障碍；

)3)实验室检查心肌严重损伤，超声心动图显示弥漫性室壁运动减弱，可诊断为突发性心肌炎。

心肌炎临床症状

1、症状

)1)病毒感染的前驱症状：发热、全身疼痛、咽痛、腹泻等。容易被忽视，是诊断的重要线索；

)2)心肌损伤表现：前驱症状数日或1-3周后出现，包括气促、呼吸困难( 72 )、胸闷或胸痛( 32 )、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降、心律失常( 18 )等。

)3)血液动力学障碍)由于突发性心肌炎的重要特征，部分患者急性左心衰竭或心源性休克迅速发生。意识障碍、少数晕厥或猝死；

)4)其他脏器)肝肾功能异常，DIC、ARDS。

2、生命体征

生命体征

)1)体温)病毒感染时体温升高少，合并细菌感染体温达39以上，体温低于36 者，病情危重；

)2)低血压)心功能不全及全身毒性反应所致，严重者血压测不到；

)3)呼吸：呼吸急促(频率30次/min )或呼吸抑制(频率10次/min )，血氧饱和度90%，甚至40%-50%；

)4)心率)心动过速( 120次/min )或心动过缓( 50次/ml )；

窦性心动过速是突发性心肌炎最显著的特征，一般可达100次/min、160次/min。心率加快与体温升高不相适应，是急性心肌炎诊断的重要线索，必须高度重视。

出现各种快速心律失常、心房宣传阻滞、阿斯瓦斯综合征。

心脏相关生命体征：

心界不大，心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，可闻及第三心音及第三心音的奔马律。

心功能不全、肺炎时可出现肺部啰音。

右心功能不全很少见。

其他表达：

休克；

灌注减低与颅脑损伤：烦躁、意识障碍甚至昏迷；

肝脏损害：黄疸；

凝血功能异常与微循环障碍：皮肤瘀斑瘀点。

3辅助检查

实验室检查：

)1)心肌酶系统(肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、LDH、AST和肌钙蛋白等)升高；肌钙蛋白最敏感特异，心肌酶谱持续升高提示心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良；

)2) BNP或proBNP显著升高，提示心功能受损严重。诊断心力衰竭及其严重程度的重要指标，是鉴别为重症肺炎的重要指标。 BNP或proBNP升高与心肌损伤相比有一定滞后，发病极早期检查正常化为轻度升高者，短期内需复查；

)3)早期白细胞不升高或可轻度升高。 2-3 d时可上升。中性粒细胞下降是预后不良的表现

)4)病原学检测：

急性期在心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原； (病原学依据)

血清特异性抗病毒抗体的检测；

咽、粪便、心肌分离病毒；

PGR检测病毒RNA。

心电图

短阵性心动过速；

出现支传导阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；

肢体诱导提示心肌损伤广泛而严重；

sT-T改变常见，部分与急性心肌梗死模式相似，呈诱导选择性ST段弓背升高。

超声心动图

(1)弥漫性室壁运动减慢)表现为蠕动样搏动，心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力明显减弱；

)2)心脏收缩功能异常)左心室射血分数显著降低；

)3)心腔大小改变)多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大；

)4)室间隔或室壁稍增厚，心肌炎性水肿所致；

)5)室壁节段性运动异常由心肌炎症引起。

治疗

1、严密监护。

2、积极对症治疗和支持治疗：

)1)绝对卧床休息

)少吃多吃，给予清淡、易消化的食物；

)3)吸氧、机械通气正压给氧；

)4)改善心肌代谢(磷酸肌酸、辅酶Q10、曲美他嗪)；

)5)维生素补充

)6)补充液体，按量加入；

)7) PPI预防应激性溃疡、消化道出血；

)8)高热时物理降温，降低糖皮质激素。不推荐使用非甾体类抗炎药。

3、抗病毒治疗：

尽快联合抗病毒治疗。可以试试奥司他韦、副流感病毒(流感病毒)、乙种病毒)、更昔洛韦)、巨细胞病毒)、干扰素，特别是肠道病毒感染。

4、免疫调节治疗：

)1)糖皮质激素)建议早期、足量使用激素。每日开始静脉滴注200 mg甲强龙，连续3-5d，建议根据情况减量；

)2)免疫球蛋白：建议每日20-40g使用2天，以后每日10-20 g持续使用5-7天，通过提供被动免疫清除病毒，同时调节抗原提呈细胞和T辅助细胞功能。

5、生命支持治疗：早期给予生命支持治疗，是各项治疗措施中最重要的。

循环支持：

主动脉内球囊反搏( IABP ) :血流动力学不稳定者尽早使用。

如果使用ECMO:iabp无法修复或不足以改善周期，应立即启用； ECMO平均治疗时间5-9天，治愈出院率为55%-66%。

最后，用一张图总结老师精彩的讲课吧。下期再见吧。

正文首发：医学界妇产科频道

新闻专家：南方医科大学南方医院王志坚