自然流产是有医学指征的吗，自然流产治疗及存在的风险

据报道，预防妊娠早期出血的妇女流产孕前3个月阴道出血很常见，患病率在7%至24%之间。妊娠早期出血会增加流产的风险。我们检索了6个系统的综述，报告了预防妊娠早期出血妇女流产的4种干预措施：孕酮、人绒毛膜促性腺激素、子宫平滑肌抑制药和卧床不起。孕酮在怀孕期间的重要作用已经得到证实。鉴于这一作用，补充孕酮被认为是阻止妊娠早期出血妇女流产的治疗手段。四篇系统对妊娠早期出血的妇女采用不同类型、剂量和方案的孕酮进行评估，报告流产和分娩的结果。结果所有类型孕酮对流产率( RR 0.80； 95% CI 0.66 ~ 0.97 )和提高产率( RR 1.05； 95%CI 1.01~1.08 )。试验中使用的两种主要孕酮是孕酮(合成的口服孕酮)和微粒化孕酮(与天然孕酮激素具有相同的分子结构)。弯曲孕酮后，活产率( RR 1.16； 95% CI 1.03-1.30 )。然而，两项关于孕酮的研究均报道停产，但样品量少，质量差。这两项研究都是单中心、开放标签的研究，没有安慰剂对照。一项研究不进行随机分配，星期六、星期一、星期三就诊的患者分配孕酮组，星期天、星期二、星期四就诊的患者分配对照组。另一个实验不仅是单中心的研究，也是单作者的研究，由于试验方法的描述非常少，其研究质量无法评价。因此，这些实验有效性的证据不可靠。另外，孕酮是分子结构与天然孕酮不同的合成药物，在临床使用前，应充分了解其短期和长期的安全性。有病例对照研究证据显示，地气孕酮可能与先天性心脏缺陷有关。阴道微粒化孕酮与活产率或持续妊娠率增加相关( RR 1.04； 95%CI 1.00-1.08；该证据主要来自英国大样本高质量安慰剂对照试验——PRISM试验，该试验共有4345名受试者，最终荟萃分析包括在4038名( 93% )参与者中。这项大规模试验通过对预先指定亚组的分析，研究了孕酮对早孕出血和有一次以上流产史的妇女的影响，发现孕酮能显著提高工作效率(1.09； 1.03-1.15；治疗人数18 )。该子群效应在总结分析中得到了证实。没有证据表明使用天然孕酮存在安全问题。一项健康经济分析表明孕酮对早孕出血和经历过一次或多次流产的妇女具有经济优势，与安慰剂相比，孕酮更有效、成本更低。因此，建议有早孕出血和一次或多次流产史的妇女使用孕酮治疗。为了了解实际情况，必须向妇女提供现有证据。推荐的治疗方案是，有一次或多次流产史的女性在妊娠初期发生阴道出血时，持续给予阴道孕酮，400mg，每日2次，至妊娠16周。某系统总结分析了3个小样本、低质量的关于人绒毛膜促性腺激素在妊娠早期出血妇女中作用的临床试验。没有明确的证据表明流产率下降，也没有证据表明活产率增加。因此，现有证据不支持妊娠早期出血的妇女使用人绒毛膜促性腺激素。虽然关于子宫平滑肌抑制剂和卧床不起效果的证据很少，但现有证据不支持它们的使用。

流产治疗流产可按预期治疗，可吸毒，也可手术治疗。历史上流产的女性通过手术流产，但现在有了其他选择。期待治疗是指等待怀孕组织自然流出。药物治疗方法包括多种不同的米索前列醇使用方案，是否联合使用米非司酮。米索前列醇是合成的前列腺素E1类似物，诱导宫颈软化和子宫收缩。米非司酮作为竞争性孕酮和糖皮质激素受体拮抗剂，干扰孕酮核受体信号，阻断孕酮作用，开始分娩。手术方法包括宫颈扩张、刮宫或负压吸宫术，无论术前是否使用米索前列醇，手术过程中应尽量减少宫口扩张造成的伤害风险。在Cochrane上发表网状meta分析，评价了治疗流产的6种方法。网状元分析包括78个实验，共有17795名参与者。这些试验包括稽留流产妇女( 17项试验)、不完全流产妇女( 36项试验)、流产类型2类妇女( 25项试验)。 59项试验( 12591名女性)的网织meta分析的相对效果表明，与期待治疗或安慰剂相比，积极干预更有可能分离妊娠组织。完成流产手术的最有效方法是宫颈准备后负压吸引术( RR 2.12； 95% CI 1.41-3.20，证据等级极低)。第二种有效方法是子宫口扩张和刮宫( 1.49； 1.26-1.75、证据等级低(之后单独使用负压吸引术) 1.44； 1.29-1.62、证据等级低(、米非司酮配伍米索前列醇联合用药) 1.42； 1.22-1.66，证据等级中)，以及单独使用米索前列醇( 1.30； 1.16-1.46，证据等级较低)。 35份试验( 8161名女性)网络元分析的相对效果显示，死亡或危重并发症(如子宫穿孔)及需要进一步救治的手术(包括子宫切除术、输血或进入重症监护室)等6种急救方法之间差异无显著性。期待、药物和手术治疗方面的大规模试验表明，流产疗法不影响后续妊娠率，约4/5的妇女在首次流产后5年内分娩。我们的建议是向妇女提供现有证据，帮助她们选择适合自己需要和喜好的治疗方法。稽留流产妇女选择手术，宫颈准备后建议行负压吸引术；选择药物治疗，建议米非司酮联合米索前列醇治疗。 90%以上的不完全流产妇女由于妊娠组织排出过程开始，在没有医疗干预的情况下完成了流产。因此，如果没有出血过多或宫内感染的证据，建议将期待治疗作为不完全流产妇女的一线选择。

流产术前预防性应用抗生素感染可能是流产手术处理的严重后果，尤其是低收入和中等收入国家( LMICs )。盆腔感染可导致败血症和死亡，盆腔瘢痕可能容易诱发异位妊娠和不孕症。流产术前预防性应用抗生素meta分析盆腔感染率降低( RR 0.56 )； 95%CI 0.35-0.89 )。大部分数据来自低收入和中等收入国家。为这一分析提供数据的最大试验也是高质量的试验；术前2h口服强力霉素400mg和甲硝唑400mg。建议在流产手术前使用预防性乳酸菌抗生素，特别是LMICs。本文仅选取文献的部分内容，该译文不禁止转载。文献来源： Coomarasamy A，Gallos ID，Papadopoulou A，Dhillon-Smith RK，Al-Memar M，Brewin J，Christiansen OB，Stephenson MD，ood Goddijn M，Devall AJ，Bourne T，Brosens JJ，quen bys.sporadic miscarriage:evidencetoprovideeeffide 397 ( 10285 ) 1668-1674.1674